サンプルページ ご希望の保険種類（自動車保険以外）を選択してください。※複数選択可 住まい保険生命保険WEST総合保険団体がん保険所得補償保険その他 ご依頼内容を選択してください。 お見積りのご依頼資料請求お問い合わせ ご希望の店舗を選択して下さい。 JR西日本アーバン保険代理店（京阪神エリア）JR西日本金沢保険代理店JR西日本和歌山保険代理店JR西日本福知山保険代理店 JR西日本岡山保険代理店JR西日本米子保険代理店JR西日本広島保険代理店JR西日本山口保険代理店JR西日本福岡保険代理店 お名前（フルネーム） フリガナ（フルネーム） 会社名、部署名等 社員番号 生年月日 19001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027202820292030年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 Eメール Eメール（確認用） 電話番号 住所 郵便番号 都道府県 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 番地・ビル お問い合わせ内容 保険の対象を選択してください。 建物家財"保険証券をお持ちの場合、保険証券画像をアップロードしてください。※アップロードした場合は以下の入力は不要です。" 地震保険もセットで加入をご希望されますか？ 希望する希望しない 保険の対象となる所在地について教えてください。 現住所と同じ現住所と異なる 18で「異なる」と回答された場合は、対象となる所在地を教えてください。 保険の対象について該当するものにチェックを入れてください。 一戸建てマンション所有賃貸木造コンクリート造・鉄骨造り 専有・占有面積を教えてください。 築年数を教えてください。 年月 家族構成を教えてください。 大人人 ・ 子供 人 世帯主の方のご年齢を教えてください。 2021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899 被保険者1 対象者 本人その他 お名前（フルネーム） フリガナ（フルネーム） 性別 男性女性どちらでもない 生年月日 19001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027202820292030年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 被保険者2 対象者 本人その他 お名前（フルネーム） フリガナ（フルネーム） 性別 男性女性どちらでもない 生年月日 19001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027202820292030年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 当社の「プライバシーポリシー」に同意する
